Συνήγορος του Καταναλωτή: Ποια τα ζητήματα για ασθενείς στην υγεία και την ιδιωτική ασφάλιση

Στα συχνότερα και σοβαρότερα προβλήματα που αντιμετωπίζουν σήμερα οι ασθενείς-καταναλωτές ασφαλιστικών και υγειονομικών υπηρεσιών, με βάση τα αιτήματα όσων προσφεύγουν στον Συνήγορο του Καταναλωτή για διευθέτηση, αναφέρθηκε η ειδική επιστήμονας – νομικός της Ανεξάρτητης Αρχής, Ελένη Αθανασίου, μιλώντας στο 14ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ασθενών, που πραγματοποιήθηκε πρόσφατα στην Αθήνα από την Ένωση Ασθενών Ελλάδας.

Με θέμα της ομιλίας «Ο ασθενής ως καταναλωτής ασφαλιστικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας», η κ. Αθανασίου υπογράμμισε ότι «παρά τον μη δεσμευτικό χαρακτήρα των παρεμβάσεων του Συνηγόρου του Καταναλωτή, το υψηλό ποσοστό επίλυσης των διαφορών μέσω της διαμεσολάβησης στους κλάδους της ιδιωτικής ασφάλισης και της υγείας καταδεικνύει ότι η Αρχή χαίρει της ευρείας αποδοχής του κλάδου. Η ανεξάρτητη φύση και λειτουργία της επιτρέπει την αποτελεσματική και αμερόληπτη παρέμβασή της, διασφαλίζοντας τα συμφέροντα καταναλωτών και προμηθευτών, των οποίων κερδίζει την εμπιστοσύνη, καθώς τους βοηθάει να αποκαταστήσουν τη σχέση τους με τον πελάτη και να βελτιώσουν την πελατοκεντρκή τους αντίληψη, ενώ ταυτόχρονα συμβάλλει στην αποσυμφόρηση της δικαιοσύνης».

Στη συνέχεια αναφέρθηκε, ενδεικτικά, σε κάποια από τα ζητήματα που έχει χειριστεί ο Συνήγορος του Καταναλωτή, προκειμένου να γίνει αντιληπτή η συνδρομή που παρέχεται στον ασφαλισμένο ασθενή μέσω της εξωδικαστικής επίλυσης.

Καθυστερήσεις και αδικαιολόγητες αρνήσεις αποζημιώσεων

Όπως σημείωσε η κ. Αθανασίου, ο Συνήγορος διεκπεραιώνει πολλά αιτήματα που αφορούν σε καθυστέρηση καταβολής ασφαλιστικών αποζημιώσεων, αλλά και σε άρνηση εκ μέρους των ασφαλιστικών εταιρειών για παροχή ασφαλιστικής κάλυψης κατά παράβαση των όρων των ασφαλιστηρίων συμβολαίων.

Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν η επαναλαμβανόμενη αξίωση εκ μέρους της ασφαλιστικής εταιρείας, προκειμένου να εξετάσει την ασφαλιστική απαίτηση, να προσκομίσει ο ασφαλισμένος έγγραφα που δεν υφίστανται (π.χ. ιατρικές εξετάσεις που δεν διαθέτει) ή εξουσιοδότηση για την πρόσβαση της εταιρείας στην ηλεκτρονική συνταγογράφησή του, έτσι ώστε να αποθαρρυνθεί από την άσκηση των συμβατικών δικαιωμάτων του. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ασφαλιστικές εταιρείες που είναι πάροχοι ασφαλιστικών υπηρεσιών και όχι πάροχοι υπηρεσιών υγείας επικαλούνται ότι μία εξέταση, μία νοσηλεία ή μία χρησιμοποιούμενη σύγχρονη μέθοδος χειρουργικής επέμβασης, όπως για παράδειγμα, η ρομποτική, δεν είναι ιατρικώς αναγκαία και αρνούνται την κάλυψη των εξόδων της, παραβλέποντας ότι το ιατρικώς αναγκαίο κρίνεται από τον θεράποντα ιατρό που φέρει την ευθύνη για την αποκατάσταση της υγείας του ασθενή. Ο Συνήγορος του Καταναλωτή σε αυτές τις περιπτώσεις επισημαίνει ότι η συνεχής πρόοδος της ιατρικής επιστήμης επιτυγχάνει τη θεραπεία παθήσεων με καινοτόμες μεθόδους, το οποίο, μάλιστα, λαμβάνεται υπόψη από τις ασφαλιστικές εταιρείες για την τιμολόγηση του ασφαλίστρου και συνεπώς τέτοιες μέθοδοι αποδεκτές από την ιατρική κοινότητα πρέπει να τυγχάνουν ασφαλιστικής κάλυψης.

Επιπλέον, συχνά, οι ασφαλιστικές εταιρείες αρνούνται να καταβάλουν κατά την απολογιστική αποζημίωση στους ασφαλισμένους το σύνολο της ιατρικής αμοιβής που οι ασθενείς κατέβαλαν στους θεράποντες ιατρούς τους, με τον ισχυρισμό ότι πρόκειται για υπέρμετρες αμοιβές χρησιμοποιώντας, ωστόσο, ως κριτήριο τα όρια ιατρικών αμοιβών που έχουν συμφωνηθεί με συμβάσεις με συγκεκριμένα ιδιωτικά νοσοκομεία.

Η Αρχή, όπως τόνισε η κ. Αθανασίου, έχει επανειλημμένως υπογραμμίζει ότι τα εν λόγω όρια σε καμία περίπτωση δεν δεσμεύουν τους ασφαλισμένους που έχουν απεριόριστη κάλυψη βάσει των ασφαλιστηρίων συμβολαίων τους. Δεν τίθεται περιορισμός στους ασφαλισμένους σχετικά με την επιλογή θεράποντα ιατρού ή κλινικής, ενώ με την άρνηση της εταιρείας να καταβάλει το σύνολο της δαπάνης που προέκυψε δημιουργείται σύγχυση στον ασφαλισμένο – καταναλωτή ως προς το περιεχόμενο της προσφερόμενης ασφαλιστικής κάλυψης και της έκτασης των συμβατικών δεσμεύσεων της ασφαλιστικής εταιρείας.

Ιδιαίτερα, η κ. Αθανασίου σημείωσε ότι ο Συνήγορος του Καταναλωτή έχει εκθέσει τον προβληματισμό του σχετικά με τη διαφορετική τιμολογιακή πολιτική που ακολουθούν οι πάροχοι υγείας στους ασθενείς οι οποίοι διατηρούν ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας, εφαρμόζοντας τιμολόγια που έχουν συμφωνήσει με τις ασφαλιστικές εταιρείες που είναι κατά πολύ ακριβότερα από αυτά που πληρώνει ιδιωτικά ο ασθενής που στερείται ιδιωτικής ασφάλισης για τις ίδιες υπηρεσίες υγείας και τα οποία δεν τελούν σε γνώση του ασθενή, παρά μόνο μετά την ολοκλήρωση της νοσηλείας του. Η ίδια πρόσθεσε πως οι εταιρείες, καταβάλλοντας αποζημιώσεις σύμφωνα με τα εν λόγω υψηλά τιμολόγια, εφαρμόζουν εν συνεχεία μεγάλες αυξήσεις στα ασφάλιστρα επικαλούμενες τον δείκτη ζημιάς τους.

Τονίστηκε ότι ο Συνήγορος του Καταναλωτή συνεργάζεται με άλλες Ανεξάρτητες Αρχές, καθώς και με οργανισμούς και άλλους φορείς του Δημοσίου, ενώ τηρεί και μνημόνιο συνεργασίας με τον Ιατρικό Σύλλογο Αθήνας, από τον οποίο συχνά ζητάει τη συνδρομή για θέματα που άπτονται ιατρικών γνώσεων. Αυτή η συνεργασία, λοιπόν, ενισχύει την αποτελεσματικότητα των δράσεών της Αρχής και διασφαλίζει την ολοκληρωμένη προστασία των δικαιωμάτων των καταναλωτών.

Ενδεικτικά αναφέρεται ότι κατά τη διερεύνηση αναφοράς ο Συνήγορος του Καταναλωτή προέβη σε διαβίβασή της στην Αυτοτελή Διεύθυνση Ελέγχου Συμβάσεων και Παρόχων ΕΟΠΥΥ, καθώς ο καταναλωτής παραπονείτο ότι ιδιωτικό διαγνωστικό κέντρο τον χρέωσε με μεγαλύτερο ποσό της προβλεπόμενης συμμετοχής του ΕΟΠΥΥ λόγω της πραγματοποίησης της εξέτασης με ειδική ψηφιακή επεξεργασία, ενώ είχε καταργηθεί η δυνατότητα ο συμβεβλημένος πάροχος υγείας να εισπράττει μεγαλύτερη συμμετοχή από τους ασφαλισμένους για περιπτώσεις εξετάσεων υψηλής καινοτομίας.

Σε άλλες περιπτώσεις αναφορών κατά ιδιωτικών κλινικών που προκύπτει ζήτημα ελλιπούς προσυμβατικής ενημέρωσης ως προς τις χρεώσεις τους, εάν διαπιστωθεί ότι υφίσταται αρκετά μεγάλη απόκλιση ανάμεσα στη χρέωση που πραγματοποιήθηκε και στη χρέωση για την οποία ο ασθενής – καταναλωτής είχε ενημερωθεί προσυμβατικά, ο Συνήγορος του Καταναλωτή παρεμβαίνει για τη μερική διαγραφή οφειλομένων νοσηλίων, επιτυγχάνοντας σε πολλές περιπτώσεις τη συμβιβαστική επίλυση της ανακύψασας διαφοράς. Σε περιπτώσεις που διαπιστώνεται ότι δεν υπάρχει δημοσιευμένος τιμοκατάλογος των υπηρεσιών υγείας, ο Συνήγορος του Καταναλωτή παραπέμπει για έλεγχο στη Διυπηρεσιακή Μονάδα Ελέγχου Αγοράς (ΔΙ.Μ.Ε.Α), η οποία σε περίπτωση που από τον έλεγχό της στην έδρα της κλινικής διαπιστώσει παράβαση της κείμενης νομοθεσίας προβαίνει σε επιβολή προστίμου.

Επίσης, έχει διαπιστωθεί πολλές φορές ότι στις αποδείξεις παροχής υπηρεσιών των ιδιωτικών κλινικών δεν αναγράφονται αναλυτικά οι χρεώσεις, αλλά μόνο ένα συνολικό ποσό χρέωσης, χωρίς να λαμβάνει συγχρόνως ενημέρωση ο ασφαλισμένος καταναλωτής για το ποσό με το οποίο συμμετείχε η ασφαλιστική εταιρεία του, παρά μόνο για το ποσό που τιμολογήθηκε στον ίδιο, προκειμένου να μπορεί να ελέγξει τόσο τις χρεώσεις του νοσοκομείου όσο και το αν τηρήθηκαν οι όροι της ασφαλιστικής σύμβασής του.

«Ο Συνήγορος του Καταναλωτή διαδραματίζει κρίσιμο ρόλο στην προστασία των δικαιωμάτων των πολιτών στους τομείς της υγείας και της ιδιωτικής ασφάλισης. Με τις παρεμβάσεις του, την ενημέρωση του κοινού, τη συνεργασία με άλλους φορείς, την ευαισθητοποίηση των προμηθευτών ασφαλιστικών υπηρεσιών και υπηρεσιών υγείας στο να σταθούν δίπλα στον ασθενή πελάτη τους στη δύσκολη διαδρομή που διανύει, συμβάλλει στη διασφάλιση ενός δίκαιου και διαφανούς περιβάλλοντος για τους καταναλωτές», κατέληξε η κ. Αθανασίου.